【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件,為何制度上難以在前端預防?】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件,一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩,跳入櫃檯壓制攻擊女店員,致其雙眼重傷,送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光,引起社會譁然,屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網,與中央衛福部討論,希望強化法令,「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生,「補破網」的呼聲不斷,主責精神病患刑事案件的兩個主管機關,也因為新聞效應公開表態回應:司法院於昨(29日)晚間於官方臉書粉專強調去(2020)年底通過《刑事訴訟法》修正草案,重大刑事案件被告在法院判決確定前,若有精神障礙且具有危害與急迫性時,不需要等到判決有罪,法院可以即時運用「緊急監護」的制度,命被告進行監護治療;衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到,4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上,明(2022)年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」,以風險程度分級分流處理,安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前,到底是什麼緣故,使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件?
◼︎發生刑事案件之前,《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生,到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子,他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」,由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤,據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小,不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號,然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素,使得整體社會將其風險放大檢視,更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄,而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防,讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而,在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查,要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡,得回到制度面的設計,甚至更需要在刑罰之外,強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇,包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等,都是在發生觸法行為後,刑事案件進入正式司法程序,才會啟動。在實際的犯罪事件之前,在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條,當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全,並有自傷或傷人之虞時,就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題,是各縣市並無統一作業流程,「第一步通常都是call警消,有的縣市跨單位協調資源比較充足,遇到精神病人出現傷害或暴力事件,醫療人員會隨同出車評估,但有的地方人力不足,到現場的只有警消,不一定能判斷該送警局還是醫院,」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由,法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程,得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定,並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估,才能啟動強制住院,強制住院最長不能超過60日,若有必要延長,必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由,近年一直有一些爭議,醫界普遍認為,應該由法官透過正當法律程序來裁定(法官保留)。」彭啟倫說。
去年10月,時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會,其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序,部分民眾與家屬認為門檻過高,但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權,表示現行機制是對患者的程序保障,不需調整。
根據衛福部數據,近年全國每年強制住院案件,在2012年約1200件後逐年下降,近5年大多維持700件上下,經審查委員會通過的許可率則在9成以上;對照之下,另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津,此一2013年開始,基於預防大於治療的措施,透過門診、居家治療與社區精神復健,將嚴重病人的自由限制減到最低,支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活,全國每年申請與通過件數都在50到70件上下,究其原因,常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光,會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄,但過不久又出院,為此潘孟安強調,要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善,出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接,兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境,我們比較知道怎麼應對這些個案,他們受到的刺激相對小,當暴力或自殺風險下降,就達到可以出院的標準,但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激,這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關,若其中出現三不管地帶,很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像,以及維護個案健康與人身自由之間,精神醫療在相關社會事件中,屢屢陷入兩難的局面,或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前,應先正視前端包括強制就醫/住院的制度流程,社區治療模式不彰的長年問題,才能在既有的經驗與基礎上,朝向更積極的改善方向。(文/張子午)
#延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分?】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話:一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
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從我們的角度來看,誤解、衝突、性格差異,甚至是憤怒的口角,這些都不是愛情的殺手。自我辯護才是。
自我辯護,並不是那種我們在犯錯或跟伴侶對小事意見不合時,傾向使用的普遍自我辯護,例如誰忘了蓋沙拉醬的蓋子、誰忘記繳水費。這種常見的自我辯護,能暫時讓我們覺得自己並不笨拙、不無能,也不健忘。不過,真正會侵蝕婚姻的自我辯護,目的並不是維護我們的實質行為,而是極力維繫自我形象。
這有兩種可能,第一種是:「我是對的,你是錯的。」再來則是:「就算我是錯的,那真是遺憾,但這就是我。」(伴侶吵架)之所以無法找出解決方法,就是因為他們都在替根本的自我形象辯解。他們非常重視這些屬於自己的特質,而且不希望有所改變,或是認為這都是與生俱來的性格。他們不是在告訴對方:「關於那件事,我的記憶是對的,你的記憶是錯的。」而是:「我是對的那種人,而你是錯的那種人。因為你是錯的,所以無法欣賞我的優點。更蠢的是,你甚至認為我的優點是缺點。」
每段婚姻都是獨一無二的故事。但婚姻也跟所有故事一樣,都受制於伴侶雙方各自扭曲的認知和記憶。這些扭曲的認知與記憶,能維繫雙方各自對這段關係的認知和解讀。(雙方)正面臨婚姻金字塔中的關鍵抉擇時刻,面對「我愛此人」跟「此人行為讓我抓狂」所引發的失調,他們為了消除失調跨出的那一步,有可能讓他們感情更融洽或是令關係徹底破裂。
伴侶的瘋狂行徑會引出一些關鍵問題,而他們必須決定該如何回答這些問題:他/她之所以有這些行徑,是因為性格中有無法改變的缺點嗎?我能忍受這些行徑嗎?這些行為會構成離婚的原因嗎?有沒有辦法找到妥協的方式?雖然想起來根本是天方夜譚,但我有沒有可能從伴侶身上學到什麼、或改變自己的行事作風?
此外,他們也要決定該對自己的處事作風抱持何種觀點。打從出生就跟自己相處到現在,他們難免會覺得「自己的作風,理所當然,而且是無可避免的。在自我辯護的阻撓之下,伴侶都不會捫心自問:「我有沒有可能是錯的?我有沒有可能犯錯了?我有可能改變嗎?」
婚姻問題越積越多,雙方各自發展出一套內隱理論(當事人通常不知道自己心中有這些想法),並用這套理論來解釋對方是如何破壞婚姻的。一旦我們發展出內隱理論,確認偏誤就會出現,使我們無法看見其他不符合理論的證據。針對自己與其他人的行為表現,我們的內隱理論有兩種版本。
第一種是將原因歸咎於外在情況或環境:「銀行櫃員對我發火,因為她今天工作量太大。銀行人手不足,沒辦法應付排隊人潮。」或者我們會說那個人本身有問題:「銀行櫃員對我發火,因為她本來就很沒禮貌。」
然而,解釋自己的行為時,自我辯護則是讓我們對自己拍馬屁,我們將好的行為歸因於自己,將壞的行為推給外在情境。做出傷害別人的舉動時,我們很少會講:「我之所以這麼做,是因為我性格殘忍、沒血沒淚。」我們通常都說:「我被激怒了,換作是別人也會這麼做」、「我別無選擇」,或是「對,我是說了一些惡毒的話,但那不是我的本性,因為我醉了」。
不過做出慷慨助人或英勇的行動時,我們很少會說自己之所以這麼做,是因為被煽動、喝醉、別無選擇,或是因為電話那頭的男子讓我萌生罪惡感,所以才捐錢給慈善團體。我們之所以有這些善舉,是因為本來就很慷慨熱心。
感情融洽的伴侶會把這種寬以待己的模式,延伸應用在另一半身上。他們會原諒對方的過失,認為這些過失是外在因素所致,並且肯定對方體貼細心的舉動。假如對方做了一些未經深思的舉動或顯得心情暴躁,另一方不會認為這是對方的錯,而是情境所致:「他現在真的壓力很大,好可憐」、「我可以理解她為何對我發脾氣」、「她這幾天剛好背痛」。不過,假如其中一方做了特別貼心溫暖的事,另一方就會歸咎於伴侶天生的善良本質與溫柔性格。老婆可能會說:「親愛的老公無緣無故送我花,他真的是最貼心的男人。」
看待另一半時,幸福的伴侶總會往好處想,但感情不睦的伴侶則徹底相反。假如另一半做了什麼體貼的事,那都是因為一時僥倖或情勢所逼:「他是買花給我沒錯,但那都是因為他同事買給他們的老婆。」假如另一半做了什麼粗心或煩人的事,那就是性格缺陷使然:「她對我大發脾氣,因為她本來就是個賤人。」
內隱理論會造成強大的後續效應,因為除了影響各個面向之外,內隱理論會影響伴侶吵架的方式,甚至主導伴侶爭執的目的。假如爭執的前提是雙方仍是好人,只是做了件錯誤但可導正的事,或因為在一時情勢所逼之下做了一些蠢事,那一切都還有修正和妥協的希望。不過這裡也一樣,感情不睦的伴侶會顛倒這項前提。
為雙方都是自我辯護專家,大家都把對方不願改變的原因歸咎於人格缺陷,卻將自己不願改變的原因解讀成性格優點。如果他們不想承認自己錯了,或是不願調整造成另一半困擾或不快的習慣,他們會說:「我也沒辦法。我生氣的時候,講話本來就比較大聲,我就是這樣。」
大聲抗議說「我就是這樣!」的人,其實很少將這種寬以待己,的自我辯護用在伴侶身上。反之,他或她有可能將這種說法,轉換成令人惱火的侮辱:「你就是這樣,跟你媽一模一樣!」通常這種評論指的不是你媽精湛的烘焙技巧或跳探戈的才華。這種說法指的是你遺傳到你媽,而且已經改不了、無可救藥了。當人感到自己無法改變任何事的時候,我們會覺得受到不公平的指控,就像被批評身高太矮或雀斑太多一樣。
社會心理學家朱鄧尼發現,比起因為你做的事情被批評,因為你是個什麼樣的人而受批評,會引發更深刻的羞恥和無助感,讓人想躲起來或消失。遭受批評而感到羞恥的人,因為無處可躲,也擺脫不了那股凄凉的羞辱感,導致他或她往往會憤怒反擊:「你讓我覺得自己做了一件罪無可赦的事,因為我很惡劣、很無能。但我根本不覺得自己有這麼糟糕又沒用,你才該因為羞辱我而被指責。」
等到爭執演變成羞辱和責備時,爭吵的根本目的就變了。雙方已經不是在努力解決問題,或是試著讓另一方改變他或她的行為。吵架的目的只是要傷害、侮辱、訓斥對方。這就是為什麼羞辱會讓人再次以更激烈的方式自我辯護,拒絕與對方妥協,並引發關係中最具殺傷力的情緒:輕視。
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本文摘修自社會心理學經典書籍《錯不在我:為什麼我們會替愚蠢的信念、錯誤的決定和傷人的言行辯解?》,作者卡蘿.塔芙瑞斯(Carol Tavris)與艾略特.亞隆森(Elliot Aronson)兩人皆為美國社會心理學家。
本書不談艱澀難懂的心理學理論,而是從豐富多元的案例故事著手,幫助讀者了解,只要意識到自身偏誤、了解偏見的運作模式,並集中注意力在自己的心理機制缺陷上,我們就能發揮更多力量來控制認知偏誤,更聰明的決策、思考、看待世界。本次好書由 大牌出版‧出版大牌 發行。
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