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【他山之石:丹麥的助產師與醫師共同照護制度】
丹麥數度成為世界上快樂國家的榜首,2016年去參訪時,丹麥又是那年世界最快樂的國家[12]。雖然這樣報告來自社會文化、經濟、制度許多面向的指標,但我總覺得順勢溫柔的生產方式,讓新生命與新家庭在愛的氛圍誕生,一定也有很大的助益。
第一家參訪的醫院,是Nordsjællands Hospital, Hillerød分院。帶我們參觀的Hanne Brix Westergaard 醫師,同時也是丹麥婦產科醫學會的副主席、歐洲婦產科醫學會的代表。不同於台灣婦產科醫學會的成員以男性為主,到歐洲婦產科醫學會的官網查看,可以看到女醫師多於男醫師的景象[13]。Hanne醫師告訴我,歐洲國家在生產照護邏輯與技術上,與美國有諸多不同。醫學生女性的比例近十年顯著的增加,到我參觀的那年,醫學生女性已達80%。醫院中的女醫師比例都超過六成,而醫院中婦產科醫師與助產師的人數比為1:2。女性在一般科醫師(GP)那邊確認懷孕之後,就會轉由助產師產檢與照顧,低風險孕婦整個孕期至生產都不會見到醫師。在所有醫院的產房,「水池」是基本設備,雖然不一定每個產婦都在水中生產。
同一家醫院第二位拜訪的是婦產科主任Peter Hornnes醫師。我詢問醫院會陰切開執行率為何只有10%左右,是否因為助產師是生產的第一線。Peter醫師回答我「會陰切開執行率下降,是世界趨勢,與這個國家是不是廣用助產師無關。」當我告訴他台灣的會陰切開執行率高於80%時,他非常訝異,同時是FIGO(The International Federation of Gynecology and Obstetrics)成員的他,建議台灣政府應該請FIGO的專家來演講,協助改善。提到產科的照護,他說道「孕產照護,必須將懷孕視為『正常』的生理現象,但醫療從業人員必須有篩檢出『異常』,也就是『疾病』的能力。」提到醫師與助產師的共同照護,他說:「當產婦由低風險轉變為高風險,呼叫產科醫師協助,責任就轉移了,但仍然是共同照顧產婦。」「產科醫師是在資深助產師照顧下成長的。」讓人印象深刻的一句話。Peter醫師認為產科醫師的職責是當助產師的後援、支持她們。所有剖腹的個案,開刀的原因在晨會中會受到檢視,團隊的討論、明確的臨床指引,可以降低剖腹產率。他認為助產師是「守門員(gate keeper)」,助產師的所有職責,都受到專業嚴格的定義,協助所有婦女獲得健康。
在同一家醫院,我們還訪談助產部主任,同時也是丹麥首都區域助產師代表Birgit Plough。她與我們分享在丹麥成為助產師是相當競爭的,考大學醫學系與助產系的錄取標準相當。丹麥全國居家生產率3-4%,一般大眾還是將醫院與安全畫上等號,所以助產師的執業場所以醫院為主。「讓媽媽相信自己,孩子也會相信自己是有能力的。」是助產師要協助產婦們達到的目標。在丹麥助產師們面對的挑戰,是年輕一代對科技的相信與依賴。雖然丹麥的生產是由國家全額給付,但是醫院的產前教育是產家自己付錢的。產婦們接受產前教育不只具備生產知識,還要相信自己的身體。
丹麥生產場所的轉變年代與台灣相當接近,1973年是個分水嶺,以前有問題的生產才會進醫院。但是很大的不同是助產這項專業並沒有隨著生產場所的轉移而消失,1983年丹麥有了新式助產師(newly trained midwife)。助產師對於「該做」與「不該做」,以及該轉介的時機,是非常清楚的,“Keep the hands off”是丹麥助產師很重要的照護邏輯。在丹麥助產系學生畢業後就業率幾乎百分百。
第二家參訪的是Holbæk Hospital。帶領我們參觀的是Lone Krebs醫師與助產主任Anne F abricius。她們也提到1972年,丹麥有很大的社會制度改變,但助產專業並沒有改變。在丹麥婦產科醫師都在醫院工作(公醫制),沒有婦產科醫師開診所,但是助產師可以開業(助產所),助產師照顧婦女的生產是國家法律賦予的權利。國家與各醫院都有完整的指引(guideline),專業的分工,每個人都知道該怎麼做。她們認為個人自主的時代已過,〝team around women〞助產師與醫師組成團隊照護婦女的健康,團隊的品質是非常重要的。也因為有完善的臨床指引,於是產家不需要生產計畫書,醫院必須符合國家規定的品質指標(quality indicator)。「不需要競爭時,事情才會是原本應該有的樣貌。」是Lone醫師深切的提醒。「最重要的,是讓『正常』的事維持『正常』」。Anne提到,以往助產師與社區的關係是緊密的,現在不同了,隨著生產大部分進醫院,孕期照護是以婦女為中心的個別化照顧,若助產師遇到問題,轉介其他專業是非常重要的。因為在丹麥陰道產後6小時出院,剖腹產後兩天出院,所以Anne提到助產師的照護,還包括產後訪視的部分,「讓產婦不覺得回家是孤獨的,產後的訪視非常重要。」「支持的力量,讓產婦看見自己的能力。」在在都呈現丹麥以婦女為中心的照護邏輯。
我們還訪談了獨立開業的助產師Anne Mette Tonning,Anne原本在這家醫院工作,因為喜歡助產師提供居家生產服務時,與產家更熟悉與信任的關係,於是決定獨立開業。Anne提到兩者花費的落差,居家 16,000 DKK (73,374 TWD) ,醫院生產 22,000 DKK (99,377 TWD),對國家來說也省錢 (用2019.11匯率換算)。在丹麥居家生產是女性的基本權益,是國家提供給婦女的基本保障。少去醫院的繁複的文書作業,Anne認為居家助產師可以有更多的時間照顧產婦。提到「每個產婦產後都是充滿自信的。」我也看到了Anne對這個職業的自信與驕傲。
第三間參訪的是Rigshospitalet Hospital。Rigshospitalet是丹麥最大的醫院之一,也是哥本哈根最專業的醫院。帶我們參觀的Jcob Lykkeu醫師,當時伴侶剛生第三胎。他們的第一胎是在醫院由助產師接生,第二胎是請提供居家生產服務的助產師到家裡接生,第三胎是在助產師的協助下由Jcob醫師自己接生。問Jcob醫師為何沒有從第一胎就自己接生,他回答「低風險的陰道產不是產科醫師的專業啊!還是要讓專業的來。」與前兩家醫院相同,每天的晨會先討論全部的產科個案。Jcob醫師提到在醫學中心剖腹產率並不會比一般醫院高,「不是指派工作,而是團隊合作。在醫學中心的照護目標,是在更完善的醫療條件下,盡量達成陰道產的目標。」團隊合作是丹麥醫療進行的重要原則,每家醫院的工作人員都不斷提及。
經過丹麥之旅的洗禮,更加確定自己要在台灣走一條不一樣的路,建立起穩定的醫師與助產師共同照護方式。
12. World Happiness Repot https://worldhappiness. report/ Accessed April 11, 2020.
13. 歐洲婦產科醫學會官網 https://www.ebcog.org/Accessed February 25, 2020.
台灣醫學Formosan J Med 2020;24:305-13
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2015年陪伴好友居家生產與接生,是阿萍醫師做溫柔生產的起點。
這五年來,從成立好孕工作室做產前教育,到成立台北市目前唯一的助產所,到協和婦女醫院建立起完整助產師與醫師共同照護模式。好孕團隊仍然繼續前進,尋求讓生產更美好的各種可能性。
兩天四堂課,是這四年來的總整理。思考模式的轉換、創業的歷程、接生技術的典範轉移、兩百多個新家庭用充滿愛與美的方式誕生,都將與大家細細分享,邀請大家來參與。
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照片 與Hanne 醫師的合影
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斷裂,是反思的開始:一個樂於當產婆的婦產科醫師
從住院醫師訓練,到成為母親,再到幫人接生的產科醫師,漸漸體會到產科教科書中的「自然生產」一點兒也不自然,充滿父權體制對產婦的「控制」。2006年,美國婦產科醫學會在生產指引中建議限制使用會陰切開術(restricted use of episiotomy),John Repke醫師說:「我們必需小心,不要誤入讓醫學中的任何一件事變成『常規』的陷阱[5]。」於2016年美國婦產科醫學會再度強調,有許多方法避免陰道生產嚴重裂傷,而非常規會陰切開的臨床指引。2006年至2012年,美國會陰切開的執行率從33%降至12%[6]。威廉產科學教科書也開始建議限制使用會陰切開術。當然,改變的不只這些,還包括生產的姿勢、常規靜脈注射等等,教科書上的臨床技術建議都有改變[7]。2009年,世界衛生組織與聯合國兒童基金(英文全名World Health Organization/the United Nations International Children's Emergency Fund, 簡稱WHO/UNICEF)提出的母嬰親善醫院倡議(Baby Friendly Hospital Initiatitve,簡稱BFHI英文全名)再版[8],強調生產方式影響日後母乳哺餵順利與否,所以在原本的十大措施之外提出第十一項母親友善(mother-friendly)生產措施,當中強調生產時能由母親選擇的人陪伴、生產時母親可以自由活動並可選擇自己喜歡的姿勢、生產時母親可以自由喝水和進食、避免不必要(常規)的醫療介入,提供非藥物的減痛方法等等。2015年從研究所畢業,思考模式改變之後,決定以「順勢生產」的實作,作為中年婦女二度就業的「逆襲」。2015年10月,協助好友小晨在家生產,是我實作的起點。
小晨落紅那天下午,我在台科大有個演講,結束演講回家準備兒子們的晚餐之後,我拎了幾罐啤酒進小晨家,在我到的十分鐘前小晨進了浴缸。拎著啤酒到浴室,開玩笑地問小晨要不要來一杯,聊沒幾句,小晨就進入產程最後階段說不出話來,寶寶作勢要出來了。探了探浴缸的水,覺得太熱了,問小晨有沒有要出來。小晨說她不想離開浴缸,那就要開始做水中分娩的準備了。因為過熱的水會消耗體力,確定小晨沒有要離開浴缸後,我開始將水溫調到接近體溫的溫度。隨著產程的進展,水中的血塊增加,還有一些排泄物。我想要保持水的清澈,一方面觀察寶寶的進展,一方面也預防寶寶出生後吸入。但是水這麼一進一出的,擔心擾動到小晨的平靜,在確定她不會被擾動後,我與助產老師美玲協助她度過陣痛的同時,也盡量維持水的清澈。這樣的時間,對在場的每個人來說,都是漫長卻又珍貴!大家同心等待寶寶的出生,當寶寶頭髮出現在水中飄動時,我指給先生阿火看,在小晨一直擔心自己失態叫太大聲的同時,阿火直說:「比我想像的好太多了!」
後來,小晨是在浴缸裡趴在邊緣生出寶寶的。當寶寶的頭順利娩出後,為了避免接觸到空氣開始呼吸,我低聲要小晨維持蹲姿不要站起來。再兩次收縮,寶寶就完全娩出了。攤開阿火之前準備好的大浴巾,助產老師美玲抱住寶寶交給她,初步擦乾後交到小晨懷裡。寶寶開始放聲大哭,活力滿滿,不用像在醫院那樣用吸球抽吸,也不用倒吊打屁股。我跟美玲老師還有阿火,扶起抱著寶寶的小晨,到床上去休息。「下一次,子宮再有強烈的收縮,就是胎盤要出來的時候喔!有這樣的感覺再跟我說。」一邊打理著小晨跟寶寶,一邊這麼跟小晨說。一段時間後,讓阿火幫寶寶斷臍。「好像在剪綵喔!」一旁攝影的鈺婷這麼說,整個房間充滿歡樂的氣氛。阿火斷了寶寶的臍帶後,就去開香檳,大夥兒一人一杯喝了起來。順產,本該如此歡樂。
小晨一直把寶寶抱在懷裡,擁抱孩子的催產素,讓子宮一直堅硬的收縮著,也讓人覺得在醫院產後,常規打一針子宮收縮劑的多餘。歡樂的氣氛中,沒人注意到胎盤其實早已娩出,連小晨自己都沒覺察,拿彎盆接的時候,預期還會有一陣血流出,卻是乾乾淨淨。在醫院產後立即拉下的胎盤,通常會伴隨至少200C.C.的血。胎盤娩出後,美玲老師提醒我檢查一下裂傷的情況。陰道是H型的,在不剪會陰的情況下,自然的裂傷,應該會順著H的兩隻腳裂,也就是會避開肛門。小晨的裂傷就是順著左側這支裂,1/4環形黏膜下第一層,腳不張開不去撐就會合回去的,要不要縫呢?內心掙扎著,也跟小晨與阿火討論,最後決定不縫,讓傷口自己癒合。對一個外科系的醫師來說,看到傷口不縫,根本就像把自己的手縫起來,但我忍住了。
首次的居家陪產經驗,讓我體認到「不做」比「做」有更大的擔當,「陪伴」比「監視」有更大的力量,「順勢」比「介入」有更大的耐心,「人性」比「科技」有更大的信任。大家常誤以為現在談「助產復興」,是一種不進步的想法。我想起很喜歡的日劇《仁醫》中,「回到那個年代去」,是南方仁開腦取出腫瘤的術後病人,抱著標本罐逃離醫院被南方仁逮到,跌入江戶時代前,對他說的話。江戶時代是怎樣的年代?在當代醫學訓練下,有一身外科好功夫的南方仁,回到江戶時代,施展得開來嗎?現代醫師如果離開醫院,跟一般平民百姓沒有太大的差別。這是受西式醫學教育的我,第二胎計畫在家生產失敗後的自覺與反省。如果一個產科醫師,離開醫院就無法接生,那麼西式產科學的訓練,是否就得跟醫院綁在一起?而這樣訓練出來的醫師,真正了解「自然生產」的「自然」嗎?南方仁在第一集中就有這樣的感慨:
未來,你也許不敢相信,我現在正在江戶時代。在這個做手術被認為是殺人的世界,沒有好的工具、沒有藥,我在這裡盡情地做手術—很簡單的手術,雖然沒有失敗,但這樣的手術卻讓我一籌莫展。
原來一直以來,手術的成功並不是因為我醫術高超,而是別人給我的,藥物、技術、設備、知識,沒有了這些,我只是個庸醫,一個連減少疼痛縫針都不知道的庸醫。十四年的醫生生涯,我沒有意識到這些,沒有意識到自己如此無力,還以為是謙虛,像我這樣的庸醫,還想要選擇有把握的手術來做,想想都覺得荒唐……。
助產師與婦產科醫師的關係,近年來總是因為性別的關係,而落入意氣之爭,處於競爭的狀態。如本文開頭提到的,一開始兩者可是合作關係呢!「生產」這樣獨特的女性身體經驗,更須要由女人的位置來發聲、來提問,去質疑男性建立起的西式產科學,並非客觀中立。
Hrdy的《母性:解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛》(Mother Nature: A History of Mothers, Infants and Natural Selection),結合人類學、靈長類研究、演化生理學、昆蟲學、歷史學等龐大的科學研究成果,修正大家「母性天生」的想法。「我們女人並不是用甚麼人的肋骨作成的,而是多種不同演化遺留下來的綜合體,是10億年以上演化過程中留下來的成分組合,我曾靠腦內啡熬過分娩陣痛,就連這種物質也是人類與蚯蚓共有的分子形成的[9]。」我觀察到常常滿月大潮的夜晚,自然生產的產婦幾乎都是以破水為產兆來的。母親身體這個小宇宙裡的羊水,就跟潮汐一樣,與大自然連結著。當代醫學與科技,很多時候是干擾甚至是切斷這樣的連結的。如同Haraway在《猿猴‧賽博格和女人》一書所說的,「如何跨越那些分離我們的科學讓女人緊緊相繫?」,Haraway討論我們該如何設法在生產與再生產我們的生活時,不致全面仰賴控制與敵意的理論範疇和具體做法,提到生物社會的理論(biosocial theories)之所以把焦點放在生產,乃是基於一個根本的前提:以最表面的意思來說,人類是自己創造自己的,而工具中介了人與自然之間的交換。越演越烈的科技支配,讓我們對自然建立起一種異化的關係。如果我們可以去關注勞動過程本身,並重新建構我們對自然、起源與過去的感受,我們可以從工具返回到身體,在生產與再生產的生物社會條件中去認識身體。「我們的身體,我們自己」。女性主義學者重新取用了科學,以便為我們自己去發現,並定義什麼是「自然的」。我們手中握著一個人性的過去與未來。如此抱定特定旨趣對科學進行研究的取向,成若要認真看待科學論述的規則,但並不崇拜科學客觀性的物神[10]。我想,我們需要的是「性別創新」(gendered innovation)。來修正科學知識,讓女人緊緊相繫,也讓人類重新取得與大自然的連結。
「性別創新」這個計畫是由史丹佛大學歷史學教授Londa Schiebinger所提出,科學研究若納入性別,會展現很不一樣的成果。Schiebinger建議我們可以從兩個方向來著手:在科學與工程界發展性別分析的實作方法,以及提供個案展現納入性別分析之後的創新成果。分析歷年來,追求性別平等的策略包括「修補女性人數(fix the numbers of women)」,著眼於提升女性的參與。「修補機構(fix the institutions)」改變研究機構中的結構,增進職場的性別平等。現在提倡「性別創新」著眼於「修補知識(fix the knowledge)」,要激發科技研究納入性別分析[11]。若要在生產技術改革上實踐性別創新,女醫師人數近年已增加;醫學機構中的性別平等,還需要有更多的努力。而「修補知識」這件事情,就需要從更多的實作經驗中去累積了。
2016年結束8年全職母親的生活,重回職場,診所院長答應我做溫柔生產,但體制內沒有助產師的位置,我不可能每個產婦都像小晨這樣將自己化身為產婆照顧,於是興起了發展「助產師與醫師共同照護」模式的念頭,於2016年成立了好孕工作室,推行產前教育以及生產時助產師一對一的陪伴,到2018年成立好孕助產所,助產師的舞台才算架設完成。這一路建構的過程,2016年的丹麥行,給我非常大的啟發。那年與台北醫學大學醫學人文研究所施麗雯助理教授,一起到她的研究田野做訪談。在丹麥,助產師是接生的主力,生產場所無論選擇在醫院或是居家,都有完善以產婦為主體的照護方式。當生產出現「異常」狀況時,直接啟動醫師與助產師的共同照護。丹麥的助產學會有四百多年的歷史,而婦產科醫學會只有一百多年的歷史,所有婦產科醫師在受訓過程中,都謹守著專業的界限,「醫師介入低風險的生產,只會帶來災難。」是在丹麥訪談的婦產科醫師,不斷跟我強調的。
5. American College of Obstetricians- Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 71, April 2006. Obstet Gynecol 2006;107:957-62.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists : Practice Bulletin No. 165: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol 2016;128:e1-e15.
7. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics, 23st Edition, McGRAW-HILL, Medical Publishing Division, 2009.
8. World Health Organization, UNICEF: Baby-Friendly Hospital Initiative Revised, updated and expanded for integrated care, 2009.
9. Hrdy, Sarah Blaffer著,薛絢譯:母性:解開母親、嬰兒與天擇之間的歷史糾葛。臺北,新手父母出版,2004。
10. Haraway DJ著,張君玫譯:猿猴‧賽博格和女人。台北,群學,2010。
11. Gendered Innovation http://genderedinnovations. stanford.edu/ Accessed April 11, 2020
台灣醫學Formosan J Med 2020;24:305-13
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2015年陪伴好友居家生產與接生,是阿萍醫師做溫柔生產的起點。
這五年來,從成立好孕工作室做產前教育,到成立台北市目前唯一的助產所,到協和婦女醫院建立起完整助產師與醫師共同照護模式。好孕團隊仍然繼續前進,尋求讓生產更美好的各種可能性。
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圖文不符之放張都蘭海邊的照片~~
高雄水中生產醫院 在 陳鈺萍醫師 Facebook 的精選貼文
趁著今天國際助產師節即將尾聲,來跟大家分享最近寫的一篇文章裡,丹麥生產制度參訪的整理。
2016年結束8年全職母親的生活,重回職場,診所院長答應我做溫柔生產,但體制內沒有助產師的位置,我不可能每個產婦都將自己化身為產婆照顧,於是興起了發展「助產師與醫師共同照護」模式的念頭,於2016年成立了好孕工作室,推行產前教育以及生產時助產師一對一的陪伴,到2018年成立好孕助產所,助產師的舞台才算架設完成。這一路建構的過程,2016年的丹麥行,給我非常大的啟發。那年與台北醫學大學醫學人文研究所施麗雯助理教授,一起到她的研究田野做訪談。在丹麥,助產師是接生的主力,生產場所無論選擇在醫院或是居家,都有完善以產婦為主體的照護方式。當生產出現「異常」狀況時,直接啟動醫師與助產師的共同照護。丹麥的助產學會有四百多年的歷史,而婦產科醫學會只有一百多年的歷史,所有婦產科醫師在受訓過程中,都謹守著專業的界限,「醫師介入低風險的生產,只會帶來災難。」是在丹麥訪談的婦產科醫師,不斷跟我強調的。
【他山之石:丹麥的助產師與醫師共同照護制度】
丹麥數度成為世界上快樂國家的榜首,2016年去參訪時,丹麥又是那年世界最快樂的國家[12]。雖然這樣報告來自社會文化、經濟、制度許多面向的指標,但我總覺得順勢溫柔的生產方式,讓新生命與新家庭在愛的氛圍誕生,一定也有很大的助益。
第一家參訪的醫院,是Nordsjællands Hospital, Hillerød分院。帶我們參觀的Hanne Brix Westergaard 醫師,同時也是丹麥婦產科醫學會的副主席、歐洲婦產科醫學會的代表。不同於台灣婦產科醫學會的成員以男性為主,到歐洲婦產科醫學會的官網查看,可以看到女醫師多於男醫師的景象[13]。Hanne醫師告訴我,歐洲國家在生產照護邏輯與技術上,與美國有諸多不同。醫學生女性的比例近十年顯著的增加,到我參觀的那年,醫學生女性已達80%。醫院中的女醫師比例都超過六成,而醫院中婦產科醫師與助產師的人數比為1:2。女性在一般科醫師(GP)那邊確認懷孕之後,就會轉由助產師產檢與照顧,低風險孕婦整個孕期至生產都不會見到醫師。在所有醫院的產房,「水池」是基本設備,雖然不一定每個產婦都在水中生產。
同一家醫院第二位拜訪的是婦產科主任Peter Hornnes醫師。我詢問醫院會陰切開執行率為何只有10%左右,是否因為助產師是生產的第一線。Peter醫師回答我「會陰切開執行率下降,是世界趨勢,與這個國家是不是廣用助產師無關。」當我告訴他台灣的會陰切開執行率高於80%時,他非常訝異,同時是FIGO(The International Federation of Gynecology and Obstetrics)成員的他,建議台灣政府應該請FIGO的專家來演講,協助改善。提到產科的照護,他說道「孕產照護,必須將懷孕視為『正常』的生理現象,但醫療從業人員必須有篩檢出『異常』,也就是『疾病』的能力。」提到醫師與助產師的共同照護,他說:「當產婦由低風險轉變為高風險,呼叫產科醫師協助,責任就轉移了,但仍然是共同照顧產婦。」「產科醫師是在資深助產師照顧下成長的。」讓人印象深刻的一句話。Peter醫師認為產科醫師的職責是當助產師的後援、支持她們。所有剖腹的個案,開刀的原因在晨會中會受到檢視,團隊的討論、明確的臨床指引,可以降低剖腹產率。他認為助產師是「守門員(gate keeper)」,助產師的所有職責,都受到專業嚴格的定義,協助所有婦女獲得健康。
在同一家醫院,我們還訪談助產部主任,同時也是丹麥首都區域助產師代表Birgit Plough。她與我們分享在丹麥成為助產師是相當競爭的,考大學醫學系與助產系的錄取標準相當。丹麥全國居家生產率3-4%,一般大眾還是將醫院與安全畫上等號,所以助產師的執業場所以醫院為主。「讓媽媽相信自己,孩子也會相信自己是有能力的。」是助產師要協助產婦們達到的目標。在丹麥助產師們面對的挑戰,是年輕一代對科技的相信與依賴。雖然丹麥的生產是由國家全額給付,但是醫院的產前教育是產家自己付錢的。產婦們接受產前教育不只具備生產知識,還要相信自己的身體。
丹麥生產場所的轉變年代與台灣相當接近,1973年是個分水嶺,以前有問題的生產才會進醫院。但是很大的不同是助產這項專業並沒有隨著生產場所的轉移而消失,1983年丹麥有了新式助產師(newly trained midwife)。助產師對於「該做」與「不該做」,以及該轉介的時機,是非常清楚的,“Keep the hands off”是丹麥助產師很重要的照護邏輯。在丹麥助產系學生畢業後就業率幾乎百分百。
第二家參訪的是Holbæk Hospital。帶領我們參觀的是Lone Krebs醫師與助產主任Anne F abricius。她們也提到1972年,丹麥有很大的社會制度改變,但助產專業並沒有改變。在丹麥婦產科醫師都在醫院工作(公醫制),沒有婦產科醫師開診所,但是助產師可以開業(助產所),助產師照顧婦女的生產是國家法律賦予的權利。國家與各醫院都有完整的指引(guideline),專業的分工,每個人都知道該怎麼做。她們認為個人自主的時代已過,〝team around women〞助產師與醫師組成團隊照護婦女的健康,團隊的品質是非常重要的。也因為有完善的臨床指引,於是產家不需要生產計畫書,醫院必須符合國家規定的品質指標(quality indicator)。「不需要競爭時,事情才會是原本應該有的樣貌。」是Lone醫師深切的提醒。「最重要的,是讓『正常』的事維持『正常』」。Anne提到,以往助產師與社區的關係是緊密的,現在不同了,隨著生產大部分進醫院,孕期照護是以婦女為中心的個別化照顧,若助產師遇到問題,轉介其他專業是非常重要的。因為在丹麥陰道產後6小時出院,剖腹產後兩天出院,所以Anne提到助產師的照護,還包括產後訪視的部分,「讓產婦不覺得回家是孤獨的,產後的訪視非常重要。」「支持的力量,讓產婦看見自己的能力。」在在都呈現丹麥以婦女為中心的照護邏輯。
我們還訪談了獨立開業的助產師Anne Mette Tonning,Anne原本在這家醫院工作,因為喜歡助產師提供居家生產服務時,與產家更熟悉與信任的關係,於是決定獨立開業。Anne提到兩者花費的落差,居家 16,000 DKK (73,374 TWD) ,醫院生產 22,000 DKK (99,377 TWD),對國家來說也省錢 (用2019.11匯率換算)。在丹麥居家生產是女性的基本權益,是國家提供給婦女的基本保障。少去醫院的繁複的文書作業,Anne認為居家助產師可以有更多的時間照顧產婦。提到「每個產婦產後都是充滿自信的。」我也看到了Anne對這個職業的自信與驕傲。
第三間參訪的是Rigshospitalet Hospital。Rigshospitalet是丹麥最大的醫院之一,也是哥本哈根最專業的醫院。帶我們參觀的Jcob Lykkeu醫師,當時伴侶剛生第三胎。他們的第一胎是在醫院由助產師接生,第二胎是請提供居家生產服務的助產師到家裡接生,第三胎是在助產師的協助下由Jcob醫師自己接生。問Jcob醫師為何沒有從第一胎就自己接生,他回答「低風險的陰道產不是產科醫師的專業啊!還是要讓專業的來。」與前兩家醫院相同,每天的晨會先討論全部的產科個案。Jcob醫師提到在醫學中心剖腹產率並不會比一般醫院高,「不是指派工作,而是團隊合作。在醫學中心的照護目標,是在更完善的醫療條件下,盡量達成陰道產的目標。」團隊合作是丹麥醫療進行的重要原則,每家醫院的工作人員都不斷提及。
經過丹麥之旅的洗禮,更加確定自己要在台灣走一條不一樣的路,建立起穩定的醫師與助產師共同照護方式。
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更詳細的細節,歡迎報名6月在高雄舉辦的講座喔!
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活動網址:https://reurl.cc/RdApL6
#2020國際護助年 #助產師節快樂 #每一個產家都需要助產師不一定需要醫師 #謝謝所有夥伴們的相互成就
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高雄水中生產醫院 在 [生產] 高雄大同醫院溫柔生產心得分享- 看板BabyMother 的推薦與評價
孕期以來一直受惠版上眾多學長姐經驗分享,
想要共獻一點小小的回饋,雖然虎寶妹已經四個多月了
生產時間:111年11月
生產醫院:高雄市立大同醫院(委託高醫經營)
接生醫師:徐昕宜醫師
-----以下文長------
我並不是一開始懷孕就規畫進行溫柔生產的媽媽,
甚至本身對溫柔生產也不是很了解,以為溫柔生產=居家生產或水中生產,
原本懷孕前的規畫很簡單就是自然產+無痛,除非有醫療需求剖腹,
(以上就是天真的第一胎,後來就完全應證計畫趕不上變化)
在整個孕期歷經23-32週住院絕對臥床之後,
心境上有一些改變, 希望在醫師評估可行下,能夠盡量少醫療介入,
但在安全的環境下(在醫院生產), 用自己的能力(本能?)生下孩子,
生產經驗比我想像的順利, 整體而言有修復我在孕期安胎住院耗損疲憊的心情。
溫柔生產又稱為順勢生產,我個人認為”順勢生產”比較符合實際上的情況,
畢竟每個人的狀況都不盡相同, 前提是在母嬰健康的情況下,
醫療人員或助產師給予適當協助,順著產婦個體讓生產自然發生,因為生產本
身是很自然的生理行為。
當然,因為自己有生產的經驗,了解選擇什麼方式生產很看產婦本人意願,
任何生產方式都好,母嬰平安是共同的目標。
很幸運的大同醫院開始推廣溫柔生產,也請了陳鈺萍醫師當顧問醫師,
在我住院安胎的期間,先生自己去參加了說明會,也很認真的提問並蒐集資訊,
回來討論之後,我們決定若給醫師評估可行,就以溫柔生產的方式進行。
大同醫院負責溫柔生產的醫師是徐昕宜醫師,她是個溫暖熱情的二寶媽,
而且她本人也有居家生產過的經驗,同時也是全母奶媽,
每次產檢都很溫柔的關心孕婦的狀況,氣氛都是很輕鬆感覺像是跟朋友聊天,
讓我感到很安心也有被支持的感覺,也開始對即將溫柔生產慢慢建立信心,
畢竟周遭朋友無痛都是標配打好打滿,一度也懷疑自己真的可以嗎?
我住院安胎的原因是因為17W環紮之後,22W產檢發現子宮頸口擴張+發炎指數異常,
但其他產檢項目都沒有問題,因此在胎兒從500g成功養到2000g後,
原產檢醫院的醫師就放我出院了,出院後我去請徐醫師評估溫柔生產的可行性,
因為狀況沒有異常,頂多我要盡可能在生產前增加體力,
畢竟長期臥床讓我連行走能力都失去了,更何況是生小孩。
確定要在大同醫院生產之後,我就開始在原產檢醫院及大同醫院兩邊都產檢,
直到36W平安在原產檢醫院拆線正式後進入待產階段。
為了成功的實行溫柔生產,從33W開始我就盡可能在不引起宮縮的情況下,
緩慢在家中增加活動(配合一天8顆安胎藥),
慢慢恢復到能自行如廁、沐浴,到後期比較能小碎步移動後,
靠著先生每天下班後開車載我去各大24小時營業的大賣場散步。
36W產檢時聽到另名產婦很開心討論助產師的事情,才驚覺對生產還是有未知恐懼,
畢竟跟孕前一開始設定肚子痛就到醫院等內診然後上無痛後等生產順序不太一樣,
此時先生說他有留了助產師的連絡資訊,
只是之前跟我提不知道我是耳包還是不想要有助產師介入沒有回應就作罷,
當天我就緊急聯絡了助產師。
由於太晚才跟助產師聯繫,雖然她無法陪著我進產房,
但是她還是擠出時間幫我們上了產前教育,
包含各個產程的情形以及我當時的狀況可以在家做的產前運動、會陰按摩等,
還有生產時可以用那些方式舒緩疼痛等,
讓我不會覺得迷迷茫茫就要上戰場的感覺,同時她也是擁有IBCLC證照的泌乳顧問,
在後續也提供我哺乳的協助。另外也參考陳鈺萍醫師的好孕工作室的情況,
有去做了一週一次的結構治療,到生產前總共做過4次,
明顯的感受是讓我在孕後期好睡、全身痠痛有舒緩。
同時徐醫師也推薦了一些書籍讓我們加緊補充資訊,
包含陳鈺萍醫師的「生產本該無傷」還有「生產隊友」,
我們也討論了生產計畫書。我自己的生產計畫書其實沒什麼特別,
大概就是希望不催生、不浣腸、不剪會陰及不打無痛,
但是我每個項目後面都有一個「只要醫師評估需要就執行」,
包含需要進行剖腹等醫療措施,畢竟母嬰平安才是最重要的。
因為本身子宮頸的功能不佳,一直很怕36.37W可能就會生產,
感謝女兒很貼心給我很多時間恢復身體,在40W整當天產檢完的下午滴滴答答的破水,
在急診快篩完後我順利地到大同醫院的LDR產房。
去年生產時大同LDR產房費用是一天3000元,也可以選擇普通待產房,
但是LDR產房有獨立衛浴、電視、家屬休息的貴妃椅,個人覺得很值得,
雖然我是到產後縫會陰才體驗到變形金剛的功能,但還是覺得那張床很厲害。
生產前某次產檢我有問過徐醫師,我怕自己會痛到失去理智,
有沒有什麼最重要要記得的事情,她跟我說為了避免錯誤用力,
記得雙手不要握拳還有一定要哈氣!後來我就真的雙手開開拼命哈氣,
其實後來想想那樣蠻好笑的。
生產時是去年11月,大同醫院的婦幼中心在去年9月才全新啟用,
所以設備超新,我入產房時雖然已經開4公分,但是只有宮縮感沒有痛感,
加上他們的胎心音及宮縮監測器是無線的,完全不影響在LDR床上的躺姿,(如果不是先
破水,應該是可以下床用產球活動的)
我當時還爽爽看電視睡了一覺。大約入院3-4個小時後我才被陣痛痛醒,
護理師內診確認寶寶已經入盆就讓我下床,開始換姿勢減痛,整段過
程先生都是最佳陪產員,最後我是靠著先生(他當椅背的功能),
坐在木製的生產椅上推出小虎妹,第二產程只有20分鐘就打完收工,後續延遲斷臍,立即
的肌膚接觸也都有給我很充分的時間,不會有倉促感,就是一整個很和諧很有愛的氛圍。
先生全程在我的背後當靠山,深度參與整個過程,事後跟我談起小孩出來時他深刻的感動
,但我只能很老實地跟他說,
其實我沒戴眼鏡什麼都看不清楚@@,寶寶超巨4360g,我的會陰裂傷程度2度,
覺得會陰按摩有點幫助。
生產後轉到單人房,一樣是新啟用的病房,很新很乾淨,浴室熱水溫度很夠水量也很大,
產科跟嬰兒室的護理師都很親切,手把手教會我怎麼手擠奶(口訣壓~擠~放),
對母奶的態度是鼓勵不強迫,但我自己很想親餵,
後續雖因寶寶黃疸要照光,護理師也都盡量讓我能夠一天親餵兩次母奶,
我還轉自費住院等小孩照完光才一起去月中(月中防疫政策很嚴格),
看板上都說自然產恢復很快,由於自己是第一胎沒什麼可比較,但是我的確
隔天就可以下床活動也沒什麼太無力的感覺,整個胃口大開,這樣應該也算恢復良好。
之前沒有在關注溫柔生產這部分資訊,
要不是先生起了個頭我可能至今還不是很了解,
開始認識後發現南部這方面資訊相對北部少,
所以真的蠻開心有醫院及醫師能夠用心推廣,讓南部的媽媽們也能有機會,
多種選擇決定自己的生產方式。
生產不是一件單獨的事件,良好的生產經驗對後續的哺乳跟育兒在心情上都有相當程度的
加分作用,
孕期中許多相關的分享會跟課程都很鼓勵伴侶甚至家人一同參與,
因為隊友真的超級重要,就我先生自己的心得,產前教育很重要,
能夠讓心疼想協助又不知該如何下手的隊友知道何時該做什麼跟怎麼做,
有助雙方有效溝通及增進革命感情。
最後感謝不可缺少的神隊友,在孕期中、生產時及產後都給我極大的支持,
連在貴貴月中沒有彈性親子同室,最終我選擇了從頭到尾都親子同室
(這又是另外一個故事),他也毫無怨言的支持並盡可能在所有空檔都來跟我換手,
所以回家完全沒有經歷可怕的陣痛期,小孩一樣穩穩穩。
以上一點心得分享,也給對順勢生產/溫柔生產有興趣的產家們一點信心,
即使如我從孕晚期才開始準備有點臨時抱佛腳,
一樣獲得很棒的生產體驗,對於生產這件事的回憶滿滿正能量及喜悅,
如果能有二寶,完全覺得可以再經歷一次沒有問題:)
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